Berekening optimale combinatie van standaard sondevoeding en extra eiwitsuppletie rekening houdend met (over)gewicht, propofol, glucose infuus en eiwitverlies via CVVH

Lengte (in cm):                   

Gewicht (in kg):                  


Geslacht van patient:   

 Man

  Vrouw


Wat is de standaard gebruikte sondevoeding?:

 Nutrison Proteine Plus (Multifiber)

 Nutrison concentrated

 Nutrison protein advance

 Nutrison standaard




Wat is de gebruikte eiwitverrijkte bijvoeding?:

 ProSourceNoCarb

 ProSourcePlus


Heeft patient CVVH of CVVHD?:

 Nee

 Ja, CVVHD met citraat

 Ja, CVVHD zonder citraat

 Ja, CVVH met citraat

 Ja, CVVH zonder citraat



Hoeveelheid propofol (in milliliter/uur):                         

Hoeveelheid glucose 5% (in milliliter/uur):                         

Uitleg enterale voeding bij (adipeuze) IC patiënten

Tijdens de IC opname is de patiënt katabool. Hierbij is de eiwitafbraak hoger dan de eiwitaanmaak. Om het netto eiwitverlies zoveel mogelijk te beperken is het van belang voldoende eiwitten toe te dienen. De geadviseerde hoeveelheid eiwit is 1.3 g/kg/24 uur. De energiebehoefte kan gemeten worden door middel van indirecte calorimetrie. Echter op veel IC's is deze methode niet beschikbaar. Volgens de meest recente ESPEN guideline uit 2019 kan als alternatief de energiebehoefte worden berekend op basis van het lichaamsgewicht (25 kcal/kg/24 uur).

Bij patiënten met een BMI boven de 25 wordt gebruik gemaakt van een aangepast (adjusted) lichaamsgewicht. Deze is lager dan het actueel lichaamsgewicht.

Omdat in de eerste dagen van de IC opname veel energie vrijkomt door afbraak van vet en spierweefsel, wordt aangeraden om de voeding gedurende de eerste vier dagen geleidelijk op te bouwen om een relatieve overvoeding te voorkomen.

• - De volgende formules zijn gebruikt:
  
  
  • Man
  • - Ideaal gewicht = 0.9 x (lengte in cm - 100);
  • - Aangepast gewicht = Ideaal gewicht + 0.2 x (Gewicht - Ideaal gewicht)
  • Vrouw
    • - Ideaal gewicht = 0.9 x (lengte in cm - 106);
    • - Aangepast gewicht = Ideaal gewicht + 0.2 x (Gewicht - Ideaal gewicht)
  
  

• - Geadviseerde hoeveelheid eiwit en energie (ESPEN 2019):
  
  
  • BMI <= 25
  • - caloriebehoefte 25 kcal/kg/dag;
  • - eiwitbehoefte 1.3 g/kg/dag
  • BMI > 25
    • - caloriebehoefte 25 kcal/kg/dag (adjusted bodyweight)
    • - eiwitbehoefte 1.3 g/kg/dag (adjusted bodyweight)
  
  

Een probleem is dat veel gebruikte sondevoedingen relatief veel calorieën bevatten ten opzichte van de hoeveelheid eiwitten. Bij adipeuze patienten leidt het gebruik van standaard sondevoeding tot teveel energietoevoer bij een goede hoeveelheid eiwittenof tot een te lage eiwitintake bij voldoende calorieën. Sinds kort zijn er eiwitoplossingen op de markt, die via de maagsonde kunnen worden toegediend (bijvoorbeeld ProSource). Met een combinatie van standaard sondevoeding en eiwitoplossing kan meestal een goede balans worden gevonden tussen energie- en eiwitbehoefte. Omdat er ook aanwijzingen zijn dat een ruimere eiwitinname mogelijk beter zou zijn, wordt op deze site 1.5 g/kg/dag aangehouden.

• Bij de berekeningen op deze site zijn de volgende hoeveelheden eiwit en energie gebruikt:
  
  
  • BMI < 18
  • - caloriebehoefte 25 kcal/kg/dag (correctie naar lich gewicht bij BMI 18)
  • - eiwitbehoefte 1.5 g/kg/dag (correctie naar lich gewicht bij BMI 18)
  • BMI 18 - 25
  • - caloriebehoefte 25 kcal/kg/dag (actueel lichaamsgewicht)
  • - eiwitbehoefte 1.5 g/kg/dag (actueel lichaamsgewicht)
  • BMI > 25
    • - caloriebehoefte 25 kcal/kg/dag (adjusted bodyweight)
    • - eiwitbehoefte 1.5 g/kg/dag (adjusted bodyweight)
  
  

Naast de voeding zijn er op de IC ook andere bronnen van energietoevoer, waarmee rekening moet worden gehouden om overvoeding te voorkomen. Vaak niet onderkende bronnen van energietoevoer naast de voeding zijn propofol en glucose 5% infuus.

Propofol
Vaak wordt propofol gebruikt als standaard sedatie bij beademde IC patienten. Propofol is een vetoplossing, die 1.1 kcal per milliliter bevat. Dit geldt voor zowel de 1% als 2% oplossingen. Gebruik van propofol in "standaard" doseringen van 15-20 ml per uur leidt tot een forse calorie toevoer van 400 tot 500 kcal per 24 uur. Door rekening te houden met de hoeveelheid calorieën toegediend met de propofol kan overvoeding worden voorkomen.

Glucose infuus
Glucose 5% bevat 50 gram glucose per liter. Een infuus van 1 liter glucose 5% per dag zorgt voor een extra intake van 50 x 4 = 200 kcal per 24 uur.

CVVH
Tijdens CVVH verliezen patienten aminozuren. Om hiervoor te corrigeren wordt over het algemeen 0.2 g eiwit/kg/dag extra gesuppleerd. Bij overgewicht wordt het gebruikte gewicht gecorrigeerd naar een gewicht behorend bij een BMI van 27.

Citraat
Gebruik van citraat als regionale antistolling bij CVVH levert ook extra calorieën. Bij een veel gebruikte combinatie van 70 ml citaat per uur, 2000 ml substitutie met postdilutie zorgt citraat voor ongeveer 350 kcal per dag. Bij CVVHD wordt er minder citraat gebruikt en zorgt het citraat voor 240 kcal per dag.

Vitamines en mineralen:
Bij een toegediend volume sondevoeding van minder dan 1500 ml / 24 uur worden er onvoldoende vitamines toegediend. Ter suppletie kunnen daarvoor extra vitamines worden gegeven. Deze kunnen oraal of via de sonde worden gegeven. Bij CVVH gaan wateroplosbare vitamines verloren. Deze kunnen extra worden gesuppleerd.

Referenties:
(1) Singer et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition 2019, 38: 48-79
(2) Dickerson RN. Hypocaloric, high-protein nutrition therapy for critically ill patients with obesity. Nutr Clin Pract 2014;29:786e91.
(3) Oudemans-van Straaten HM and Ostermann M. Bench-to-bedside review: Citrate for continuous renal replacement therapy, from science to practice. Critical Care 2012, 16:249