Bij gezonde mensen is er slechts 5-10 ml vocht in het pericard aanwezig. Bij een toename van vocht treedt er een drukverhoging op.
De mate van drukverhoging hangt af van de combinatie van het volume van de effusie en de compliantie van het pericard.
Met name de snelheid van toename van pericardvocht is van belang.
Bij een snelle toename treedt er snel een forse drukverhoging op met een potentieel dodelijke afloop.
Een langzame toename van pericardvocht, bij bijvoorbeeld een pericarditis carcinomatosa, wordt door toename van de rek van het pericard vaak beter verdragen.
Het klinisch beeld van een tamponade ontstaat als de druk in het pericard hoger wordt dan de druk in de hartkamers, waardoor de vulling van de kamers wordt belemmerd.
Aanvankelijk wordt de vulling van de atria verminderd, maar later ook van de ventrikels.
Doordat de ventrikels elkaar beinvloeden in de beperkte ruimte van het pericard wordt de normale variatie van de tensie met de ademhaling versterkt (= pulsus paradoxus).
Tijdens de inspiratie neemt de vulling van de rechter ventrikel toe ten koste van een verminderde vulling van de linker ventrikel, waardoor het slagvolume van de linker ventrikel sterk verminderd.
Een toename van pericardvocht wordt eerst gezien als een echo-arme ruimte net posterior van de inferolaterale wand van de linker ventrikel in de parasternale lange as opname.
Aanvankelijk alleen tijdens de systole (kan nog fysiologisch zijn), maar later ook tijdens de diastole.
Bij een verdere toename van de hoeveelheid vocht wordt dit rondom het hart zichtbaar en is ook in andere opnames zichtbaar.
De hoeveelheid pericardvocht kan ingedeeld worden als mild (< 0.5 cm), matig (0.5-2.0 cm) of veel (>2.0 cm), gemeten op de plek van de dikste schil vocht.
Meestal is vocht door de invloed van de zwaartekracht in de laagste delen van het pericard zichtbaar, echter door verklevingen of stolsels kan het vocht ook gelokaliseerd blijven.
Bij een forse hoeveelheid vocht kan het beeld optreden van een 'swinging heart', vaak met klinische tekenen van een tamponade.
Vaak is pericardvocht als een echo-vrije ruimte zichtbaar (zwart op het echobeeld). Soms zijn er echter fibrinedraden of bewegende deeltjes zichtbaar in het vocht.
Differentiaal diagnostisch moet bij een echo-arme ruimte bij het hart worden gedacht aan pericardiaal vet, pleuravocht of ascites.
Pericardiaal vet kan op pericardvocht lijken, maar is meestal alleen aan de ventrale zijde van het hart zichtbaar en is vaak wat meer grijs op het echobeeld.
Pleuravocht lijkt qua aspekt op pericardvocht. Het is te onderscheiden van pericardvocht omdat pleuravocht achter de aorta descendens in de parasternale lange as zichtbaar is.
Pericardvocht is door de lokalisatie van het pericard uitsluitend zichtbaar voor de aorta descendens.
In subcostale opname kan ascites nog worden verward met pericardvocht.
Diagnostiek
Aanwezigheid van pericardvocht op de echo met systolische collaps van het rechter atrium en diastolische collaps van de rechter ventrikel is ondersteunend voor de diagnose tamponade.
De toename van de variatie in flowsnelheid tijdens in- en expiratie kan in principe worden gemeten met echo doppler over de tricuspidalis en mitralisklep.
Dit onderzoek is echter niet gevalideerd bij beademde patienten.
Een ander probleem is dat een toename in variatie ook aanwezig kan zijn bij bijvoorbeeld ernstige COPD of luchtwegobstructie.
Daarnaast is doppler onderzoek bij een swinging heart lastig omdat de hoek van de doppler meting correct moet zijn.
Het stellen van de diagnose tamponade is allereerst een klinisich diagnose.
Een klinisch verdenking van tamponade bij een patient met hypotensie, tachycardie en gestuwde halsvenen wordt ondersteund met echo als er pericardvocht zichtbaar is.
Systolische collaps van het rechter atrium en diastolische collaps van de rechter ventrikel ondersteunen de diagnose, evenals toename van respiratoire variatie van de flowsnelheid, maar zijn niet noodzakelijk voor het stellen van de diagnose.
Bij een tamponade zal de vene cave inferior gedilateerd zijn zonder respiratoire variatie in diameter.
Ristic et al hebben een scoringssysteem gemaakt voor de beoordeling van de (spoed)indicaties voor pericardiocentesis.
Een spoedindicatie is de aanwezigheid van tamponade met collaps van de rechter kamer in combinatie met klinische tekenen van shock.
De mate van spoed voor drainage hangt af van de presentatie, de snelheid van klinische verslechtering en de echocardiografische bevindingen.
Pericardiocentese kan bij tamponade levensreddend zijn. Van oudsher wordt dit door de cardioloog onder doorlichting gedaan. Het echogeleid verrichten is in ervaren handen waarschijnlijk veiliger.
Swinging heart bij patient met klinische verschijnselen van een tamponade
Referenties:
- De Backer et al. Hemodynamic monitoring using echocardiography in the critically ill. Uitgeverij Springer-Verlag
- Tsang TS et al. Consecutive 1127 therapeutic echocardiographically guided pericardiocentesis: clinical profile, practice patterns, and outcomes spanning 21 years. Mayo Clin Proc. 2002;77:429-36.
- Ristic AD et al. Triage strategy for urgent management of cardiac tamponade: a position statement of the European Society of Cardiology Working Group on Myocardial and Pericardial Diseases. European Heart Journal 2014;35:2279-2284.