De rol van echografie bij de diagnostiek bij longaandoeningen is betrekkelijk nieuw. Van oudsher was de rol van echo beperkt tot het aantonen van pleuravocht.
De luchthoudendheid van de longen is een barriere voor ultrageluid.
De laatste jaren is echter de belangstelling van echografie bij longproblemen op de intensive care fors toegenomen.
Echografie van de long berust grotendeels op artefacten die ontstaan op overgangen tussen lucht (in alveoli) en vloeistof (in interstitium en evt alveoli).
De Franse intenvist Daniel Lichtenstein heeft uitgebreid onderzoek gedaan naar de toepassing van echografie van de long bij IC patienten.
Daarbij bleek dat de sensitiviteit en specificiteit van meerdere afwijkingen ruim 90% zijn vergeleken met de CT als gouden standaard, veel hoger dan de X-thorax.
A-lijnen
A-lijnen zijn horizontale lijnen parallel aan de pleuralijn. Deze ontstaan door reflectie van het ultrageluid van de pleuralijn naar de transducer. Een deel wordt vanaf de transducer gereflecteerd naar de thorax, waarna deze vervolgens weer verlaat aankomt in de transducer.
Deze A-lijnen liggen op gelijke afstand van de pleuralijn en lijken in de long te liggen. Voor het verkrijgen van A-lijnen moet de transducer loodrecht op de thorax staan.
De aanwezigheid van A-lijnen wijst op de aanwezigheid van lucht in de thorax. Er kan geen onderscheid worden gemaakt tussen alveolair lucht en een pneumothorax.
Is er lungsliding aanwezig (zie onder) dan wordt een pneumothorax op dit niveau uitgesloten en past de aanwezigheid van A-lijnen bij normaal longweefsel.
A-lijnen
B-lijnen
B-lijnen zijn goed afgrensbare verticale lijnen loodrecht op de pleura die aan de onderstaande drie criteria voldoen. 1) ze beginnen bij de pleuralijn, 2) ze lopen tot de maximale diepte van het scherm, en 3) ze bewegen synchroon met de lung sliding.
B-lijnen zijn artefacten tussen lucht en vocht en wijzen op de toename van vocht in het interstitium (op een X-thorax zichtbaar als Kerley B-lijntjes) of in de alveoli.
Voor het scannen van de thorax wordt aangeraden om per thoraxhelft 4 regio's te scannen. Deze regio's worden verdeelt in een bovenste en onderste helft.
Beide helften worden vervolgens door de voorste axillair lijn verdeelt in een ventrale en laterale helft. De laterale helft wordt aan de dorsale zijde begrenst door de achterste axillairlijn.
In acute situaties is ook het scannen van alleen de ventrale regio's mogelijk.
B-lijnen zijn met de verschillende transducers zichtbaar. Het wordt aangeraden om de diepte niet te diep in te stellen (4-8 cm vanaf de pleuralijn) en de focus van de scan te leggen op de pleuralijn.
Onregelmatigheden van de pleurabladen en subtiele subpleurale consolidaties zijn het best zichtbaar met de lineaire transducer met hoge resolutie
Er wordt gesproken van een interstitieel syndroom als er sprake is van drie of meer B-lijnen in een longitudinaal beeld tussen twee ribben op tenminste twee lokaties bilateraal.
Dit kan worden veroorzaakt door (cardiaal) longoedeem, interstitiele pneumonie of pneumonitis of diffuse parenchymale longziekten (longfibrose).
De volgende bevindingen wijzen op diffuse parenchymale longziekten in plaats van cardiaal longoedeem:
- een onregelmatige pleuralijn
- subpleurale afwijkingen (kleine echo arme gebieden)
- een onregelmatige verdeling van B-lijnen
ARDS is te onderscheiden van cardiaal longoedeem door te letten op de volgende kenmerken van ARDS:
- subpleurale consolidaties in de anterieure longvelden
- afwezige of verminderde lungsliding
- tussenliggende gebieden zonder afwijkingen
- niet-homogene verdeling van B-lijnen
Een normale long laat slechts enkele of geen B-lijnen zien. Een enkele B-lijn in de dorsale longvelden is normaal. Echter de aanwezigheid van meerdere B-lijnen in de ventrale longvelden bij de liggende patient is abnormaal.
Het aantal B-lijnen is gecorreleerd met de hoeveelheid extravasculair longwater. Meerdere (4-5) B-lijnen per scanbeeld passen bij interstitieel oedeem.
Gaan de B-lijnen in elkaar over dan past dit bij alveolair oedeem.
Bij ontwateren door middel van hemodialyse neemt het aantal B-lijnen tijdens de hemodialyse sessie af.
Bij de interpretatie van aanwezige B-lijnen is naast de hoeveelheid B-lijnen en de verdeling ook de voorgeschiedenis en de kliniek van belang.
De aanwezigheid van bilaterale multipele B-lijnen in de ventrale longvelden bij een patient met snel onstane dysnpneu wijst op een cardiale oorzaak, terwijl een langzaam progressieve dyspneu bij een patient met een systeemziekte met diffuse B-lijnen beter past bij longfibrose.
B-lijnen frontaal passend bij interstitieel oedeem
Veel B-lijnen dorsaal passend bij alveolair oedeem
Referenties:
- Volpicelli G, et all. International Liaison Committee on Lung Ultrasound (ILC-LUS) for International Consensus Conference on Lung Ultrasound (ICC-LUS): International evidencebased recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med 2012, 38:577–591.
- Baldi G, et all. Lung water assessment by lung ultrasonography in intensive care: a pilot study. Intensive Care Medicine 2013;39:74-84
- Enghard P, et al. Simplified lung ultrasound protocol shows excellent prediction of extravasculair lung water in ventilated intensive care patients. Crit Care 2015;19:36
- Dietrich CF, et al. Lung B-line artefacts and their use. J Thorac Dis 2016;8:1356-1365
- Noble VE, et al. Ultrasound assessment for extravascular lung water in patients undergoing hemodialysis. Time course for resolution. Chest 2009;135:1433-1439