Pleuravocht

Vaak is er op een bed X-thorax bij de IC patient sprake van sluiering passend bij atelectase/consolidatie danwel pleuravocht. Echografie is prima geschikt om deze problemen te onderscheiden. Voor het aantonen van pleuravocht is de sensitiviteit van echografie veel hoger dan van de X-thorax en vergelijkbaar met CT. Pleuravocht met interne echo's suggereert een exsudaat of hematothorax. Ten opzichte van een CT-scan is echografie beter in staat om schotten aan te tonen. Dit heeft praktische consequenties voor het plaatsen van een eventuele thoraxdrain. De kans op succesvolle drainage is uiteraard veel kleiner bij aanwezigheid van schotten.

Pleuravocht heeft op de echo de volgende kenmerken:
1) een (meestal anechoische) ruimte tussen de pleura parietalis en visceralis
2) beweging van de long in de effusie bij de ademhaling ("sinusoid sign")

Diagnostiek

De meest geschikte plaats om niet geloketteerd pleuravocht aan te tonen is bij de posterieure axillair lijn boven het diafragma. Zowel de cardiale als de abdominale transducer zijn goed geschikt om pleuravocht aan te tonen. De cardiale transducer is klein genoeg om tussen de ribben door te kunnen kijken en penetreert diep. Wel moet er bij gebruik van de cardiale transducer op worden gelet dat de marker op deze transducer tegengesteld is aan de plaats van de marker op de andere transducers. Het is belangrijk om hieraan te denken, zodat een vochtcollectie onder het diafragma niet wordt verward met pleuravocht. De lineaire transducer heeft als nadeel dat de penetratie onvoldoende is en dat daardoor de onderliggende long bij aanwezigheid van pleuravocht niet zichtbaar is. Hierdoor kan de hoeveelheid pleuravocht niet goed worden ingeschat. Ook kan de optimale plaats van punktie voor diagnostiek of plaatsen van een drain daardoor niet altijd goed worden gekozen.

Tips bij pleurapunktie

In de praktijk is voor de beoordeling van de hoeveelheid pleuravocht de cardiale of abdominale transducer het meest geschikt. Ook kan de optimale punktieplaats worden gezocht. Omdat bij de ademhaling de long beweegt moet een plek worden gezocht waar zowel bij inspiratie als expiratie voldoende vocht aanwezig is om niet de long aan te prikken. Ter controle kan dan op de gekozen punktieplaats met de lineaire transducer worden gecontroleerd of hier inderdaad geen longsliding zichtbaar is. Ook kan de bovenzijde van de rib worden gemarkeerd ter preventie van beschadiging van de intercostaalvaten.

Inschatting hoeveelheid pleuravocht

Inschatting van de hoeveelheid pleuravocht is nodig voor de beoordeling of plaatsing van een thoraxdrain zinvol is. Balik heeft een eenvoudige formule opgesteld:

V (ml) = 20 × Sep (mm), waarin Sep de maximale afstand is tussen de beide pleurabladen aan de longbasis, gemeten met de transducer in het transversale vlak loodrecht op de thorax. Dit onderzoek werd verricht bij beademde patiënten in liggende houding met de romp 15 graden omhoog aan het eind van de expiratie.

Bij patienten met een forse thorax was de hoeveelheid pleuravocht vaak wat groter dan dan met deze formule werd ingeschat.

Voorbeelden

Beweging van de long in pleuravocht in M-mode ("sinusoid sign")

Beweging van de long met de ademhaling bij geringe hoeveelheid pleuravocht

Pleuravocht met partikels

Pleuravocht met schotten

Referenties:
- Volpicelli G, et all. International Liaison Committee on Lung Ultrasound (ILC-LUS) for International Consensus Conference on Lung Ultrasound (ICC-LUS): International evidencebased recommendations for point-of-care lung ultrasound. Intensive Care Med 2012, 38:577–591.
- Balik M, et all. Ultrasound estimation of volume of pleural. Intensive Care Medicine 2006;32:318-321 fluid in mechanically ventilated patients