Rechter ventrikel functie

De rechter ventrikel verschilt in meerdere aspekten van de linker ventrikel:

• - Wanddikte
  De wand van de normale rechter ventrikel is veel dunner dan die van de linker ventrikel (maximaal 3-4 mm).
  
  
• - Vorm
  In de korte as heeft de rechter ventrikel de vorm van een halve maan, terwijl de linker ventrikel rond is.
  
  
• - Contractie
  In tegenstelling tot de linker ventrikel vindt de contractie van de rechter ventrikel voornamelijk plaats in de lengterichting.

De rechter ventrikel reageert verschillend op volumebelasting en drukbelasting.

Volumebelasting van de rechter ventrikel
Volumebelasting, bijvoorbeeld door een ASD of tricuspidalisinsufficientie, veroorzaakt een dilatatie van de rechter ventrikel. Door deze dilatatie kan een tricuspidalisinsufficientie optreden of toenemen. De druk tijdens de diastole neemt toe, waardoor deze hoger kan worden dan de diastolische druk in de linker kamer, waardoor het interventriculaire septum tijdens de diastole naar links wordt verplaatst. In de systole is de druk in de linker ventrikel hoger dan rechts, waardoor het septum weer naar rechts wordt verplaatst. Dit is de zogenaamde paradoxale septumbeweging. Deze beweging is zowel in 2D modus zichtbaar als in de M-mode. In de parasternale korte as wordt volumeoverbelasting gezien als een afplatting van het septum, waardoor er een D-vorm ontstaat van de linker kamer.

Drukbelasting van de rechter ventrikel
Door de dunne wand van de rechter ventrikel kan deze niet tegen een plotselinge drukverhoging in de pulmonaalvaten. Dit treedt bijvoorbeeld op bij een forse longembolie. Dit leidt tot dilatatie en falen van de rechter ventrikel. Bij chronische drukbelasting kan de rechter ventrikel zich aanpassen met hypertrofie van de wand. Als gevolg hiervan zal de rechter kamer meer gaan lijken op de linker kamer. De contractie zal ook meer in de korte as plaatsvinden dan in de lange as, vergelijkbaar met de linker kamer. In tegenstelling tot een acute drukoverbelasting is het septum nu tijdens de gehele hartcyclus naar links verplaatst met continue afplatting van het septum.


Bij echografische onderzoek kunnen o.a. de volgende metingen worden gedaan om een indruk te krijgen van de functie van de rechter ventrikel:

- Bepaling van de grootte
De eenvoudigste manier om de grootte van de rechter kamer te schatten is door deze te vergelijken met de grootte van de linker kamer in de apicale 4 kamer opname. Normaal is het oppervlak van de rechter kamer kleiner dan 0.6 x die van de linker kamer.
In de parasternale lange as is de outflowtract van de rechter kamer zichtbaar. Een diameter groter dan 3.3 cm is abnormaal.

Meting van rechter ventrikel outflow tract

- Diameter van de vena cava inferior (VCI)
In de subcostale opname kan de diameter en de mate van collaps met de ademhaling worden gemeten. De plaats van meting is net proximaal van de inmonding van de levervenen en dient plaats te vinden in de lange as met gebruik van de M-mode. Probeer hierbij de lijn van de M-mode haaks op de v cava inferior te krijgen. Een praktisch probleem met deze meting is het feit dat het vlak van de vena cava inferior bij de ademhaling kan verschuiven, zodat er een niet reele meting van de diameter plaats vindt.
Bij niet-beademende patienten is de combinatie van diameter en mate van collaps bruikbaar om de rechter atrium druk in te schatten:

• - Diameter ≤ 2.1 cm in combinatie met een collaps van > 50% met sniffing
  wijst op normale RA druk (0-5 mmHg)
• - Diameter > 2.1 cm met een collaps van < 50% met sniffing
  suggereert een verhoogde RA druk (10-20 mm Hg)

Bij patienten aan de beademing is deze methode niet gevalideerd. Volgens expert opinion (Mayo) is deze meting bij beademde patienten alleen bruikbaar bij extreme waarden.
Bij een patient in shock is een diameter < 1.0 cm een goede indicatie om een fluidchallenge te geven.
Bij een diameter > 2.5 cm is de kans op een goede reaktie op een fluidchallenge uitermate gering.

Meting van diameter en mate van collaps
van vena cava inferior met de ademhaling

- TAPSE (Tricuspid annular plane systolic excursion)
Tapse is een maat voor de longitudinale functie van de rechter ventrikel. In de apicale opname wordt in M-mode de beweging van de laterele annulus gemeten. Een TAPSE < 16 mm wijst op een verminderde systolische RV functie.

TAPSE

- S'
Via tissue doppler kan de snelheid van de laterale annulus van de tricuspidalisklep worden gemeten (S'). Een waarde < 10 cm/sec wijst op een verminderde systolische functie.

Meting van S' van de tricuspidalis annulus

- Flow in de vena hepatica
Bij een lage of normale RA druk is de flow tijdens systole (Vs) groter dan in de diastole (Vd). Bij een verhoogde RA druk is het omgekeerd en wordt de Vs kleiner dan de Vd. De Vs/Vd ratio wordt < 1. De systolische vullingsfractie van de v hepatica is de ratio Vs/(Vs + Vd). Een waarde < 55% blijkt het meest sensitief en specifiek teken van een verhoogde RA druk. Bovendien is dit gevalideerd bij patienten aan de beademing, mits gemiddeld over vijf opeenvolgende hartslagen en over meer dan een ademteug gemeten. Dit in tegenstelling tot de schatting van de RA druk door middel van diameter en mate van collaps van de v cava inferior.


Referenties:
- Rudski LG et al. Guidelines for the Echocardiographic Assessment of the Right Heart in Adults. J Am Soc Echocardiogr 2010;23:685-713.
- De Backer et al. Hemodynamic monitoring using echocardiography in the critically ill. Uitgeverij Springer-Verlag
- Mayo P. Prediction and evaluation of fluidresponsiveness. Cursus "Echocardiography for hemodynamic monitoring" Brussel nov 2015
- Nagueh SF, Kopelen HA, Zoghbi WA. Relation of mean right atrial pressure to echocardiographic and Doppler parameters of right atrial and right ventricular function. Circulation 1996;93:1160-9.